Adatlap beültetéshez

adatlap__beulteteshez.pdf

Név:……………………………………………… Születési év:…………………………………
Cím:……………………………………………… Telefon:………………………………………………
Mobil:………………………………………… Email:……………………………………………………
Előző betegségek:………………………… Jelenlegi gyógyszerek:…………………………….
Jelenlegi kezelőorvos neve:………………………………………………………… telefonja:……………………
Gyógyszer érzékenység, és allergia nincs ha van mire:…………………………..
Munkahelyi ártalom nincs van, éspedig:…………………………………..
O állandó O ingadozó
O nem O most O időnként
O nem O igen
O igen O ritkán O nem
O nem O igen
O nem O igen
O O változó O sokat szorong
O nincsenek O vannak
O panaszmentes O ropog O fáj
O nem O igen
O nem O egyszer O többször is
O nem ha igen mikor:
O soha O ritkán O gyakori
O nem volt O elmúlt O jelenleg is van
O nincs ha van, hol:
napi O háromszor O kétszer O egyszer
O elektromos fogkefét O fogselymet O szájzuhanyt
O nem ha igen mennyit:
O nem ha igen, mit és milyen rendszeresen