Beleegyező nyilatkozat

beleegyezo_nyilatkozat.pdf

Alulírott,………………………………………………………………született:………………………………tanúsítom ,hogy kezelőorvosom Dr. Toldi Ferenc a kellő mértékben felvilágosított az alábbiakról :

1. Állapotomról, mely kórisme szerint: hiányos fogazat, illetve csökkent rágóképesség
2. A javasolt gyógymódról, mely műgyökér beültetés (implantáció).
3. Annak kockázatairól, a lehetséges gyakoribb szövődményekről és várható következményeikről.
4. A helyette alkalmazható gyógymódokról, mint: kivehető pótlás, illetve egyes esetekben a természetes fogak lecsiszolása. Továbbá ismertette ezek kockázatait, és következményeit, valamint az ajánlott és más szóba jövő eljárás előnyeit és hátrányait.

Hozzátartozóim tájékoztatását kérem □ ; nem kérem □

A mellékelt írásbeli tájékoztatót elolvastam, és az implantáció előtti szájhigiénés tájékoztatón részt vettem.

Szóban feltett kérdéseimre is megfelelő választ kaptam, és kellő idő állt rendelkezésemre ahhoz, hogy szabadon döntsek arról; milyen kezelést szeretnék.

Kezelőorvosom folyamatosan kész engem állapotomról, illetve annak változásairól megfelelően tájékoztatni.

Tudomásul veszem, hogy szakszerű kezelés esetén is előfordulhatnak az alábbi – előre nem várható – szövődmények, melyek a várható gyógyeredményt , gyógyulási időt kedvezőtlenül befolyásolhatják. Ezek , lényegében az általános fogsebészeti műtétek szövődményei, úgymint utóvérzés, duzzanat, fájdalom, zsibbadás, bevérzés, hőemelkedés. Az esetek egy részében az implantátum az előírásos orvosi tevékenység mellett sem rögzül kielégítően, illetve kilökődik. A korszerű implantátumok esetében ez az arány 0,2-0,3(tized)százalék. A siker nagymértékben függ a szájhigiéne fokától, a szervezet regeneráló képességétől.

Tudomásul veszem, hogy jogom van a felajánlott kezelések bármelyikének, vagy mindegyikének elutasítására. Ez esetben a visszautasítás kapcsán bekövetkező szövődményekért, illetve a gyógyeredmény alakulásáért azokat az orvosokat, akiknek kezelését nem fogadtam el, a felelősség alól felmentem.

A kezelésbe, műtétbe való beleegyezésemet a tájékoztatás megértése alapján, minden kényszertől mentesen adom. Ennek alapján kérem, hogy rajtam az alábbi kezelést, műtétet elvégezzék: dentális implantáció, azaz műgyökér beültetés.

Dátum:……………………………………………………………… Aláírás:……………………………………………………………… Orvos:………………………………………………………………