Kérdőív és beleegyező nyilatkozat fogászati, fogsebészeti beavatkozás
előtt
Kedves Páciensünk!
Bizonyos alapbetegségeket figyelembe kell venni a
fogorvosi/szájsebészeti beavatkozások során, ezért szükséges, hogy az Ön
egészségi állapotáról tájékozódjunk. Kérjük, figyelmesen olvassa el és
válaszoljon az alábbi kérdésekre, hogy Ön a legmegfelelőbb ellátásban
részesülhessen. Az Öntől kapott
információkat az orvosi titoktartás védi!
A rendelő tájékoztatóját elolvastam és tudomásul vettem.
Egyúttal kijelentem, hogy minden beavatkozás előtt felvilágosítást várok
állapotomról, a kezelési lehetőségekről, a várható eredményekről és az anyagi
költségekről. Amennyiben alá vetem magam az egyes kezeléseknek, az egyben jelzi
kérésemet a beavatkozás elvégzésére. Az egészségi állapotomban történt
változásokról kezelőorvosomat tájékoztatom.
Adataim harmadik fél számára nem adhatóak ki, kivéve a szerződött fogtechnikai
laboroknak, ott is kizárólag a név és státusz.Nyilatkozom,
hogy az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és
védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény 35/J.§ (4) bekezdése alapján
megtiltom, hogy kezelőorvosom, Dr. Toldi Ferenc a személyazonosító valamint a
kezelést érintő adataimat az Egységes Egészségügyi Szolgáltatási Térben
rögzítse.
Hozzájárulok
leleteim anonimizált formájú tudományos, ismeretterjesztő és konzultációs célú felhasználásához.
A beleegyezés megtagadása és ezzel a kezelés
elmaradása, állapota romlását vonhatja maga után, melyért kezelőorvosa nem tud
felelősséget vállalni.
A fenti kérdéseket megértettem és válaszaim megfelelnek a valóságnak